Form Individu – PT Recapital Asset Management

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / PENGKINIAN DATA NASABAH INDIVIDU

Individual Customer Opening Account / Individual Customer Data Update Form

Bagian bertanda * wajib diisi.

Halaman 1 dari 911% selesai

123456789

I. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor) / Full Name *

Nomor SID (bila ada) / SID Number

Kode Nasabah / Customer Code

Nama Alias (bila ada) / Alias Name

Kewarganegaraan / Nationality *

Negara / Country *Ketik beberapa huruf, lalu pilih nama negara dari saran.

Tempat Lahir / Place of Birth *

Tanggal Lahir / Date of Birth *

Alamat KTP / ID Address *

Provinsi / Province *

Kota / Kabupaten / City *

Kecamatan / District *

Kelurahan / Desa / Subdistrict *

Kode Pos / Postal Code *

Jenis Identitas / Identity Type *

Tanggal Kadaluarsa / Expiry Date

Nomor Identitas / Identity Number *

Negara / Country *

Nama Gadis Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name *

Alamat Korespondensi / Correspondence Address *

Provinsi / Province *

Kota / Kabupaten / City *

Kecamatan / District *

Kelurahan / Desa / Subdistrict *

Kode Pos / Postal Code *

Negara Korespondensi / Country of Correspondence *

Jenis Kelamin / Sex *

Laki-laki / Male Perempuan / Female

Status Perkawinan / Marital Status *

Lajang / Single Menikah / Married Janda/Duda / Widow/Widower

Nama Pasangan / Spouse Name

Apakah alamat rumah terkini sama dengan alamat korespondensi? / Is current home address the same as correspondence address? *

Ya, sama / Yes Tidak, berbeda / No, different

Alamat Rumah Terkini / Current Home Address

Karena alamat berbeda, lengkapi kota, provinsi, kecamatan, kelurahan, negara, dan kode pos alamat rumah terkini.

Provinsi / Province

Kota / Kabupaten / City

Kecamatan / District

Kelurahan / Desa / Subdistrict

Kode Pos / Postal Code

Agama / Religion *

Pendidikan / Educational Background *

Negara / Country *

No. Handphone / Handphone Number *

No. Telepon Rumah / Home Phone Number

Alamat e-mail (sesuai AKSes KSEI) / e-mail Address *

II. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA

Pekerjaan / Occupation *

Statement Type

E-Statement Hardcopy

Jika lainnya, sebutkan / Others

Bidang Usaha / Business Fields *

Nama Perusahaan / Company Name *

Jabatan / Position *

Alamat Perusahaan / Office Address *

Nomor Telepon Perusahaan / Office Phone *

III. DATA KEUANGAN / FINANCIAL INFORMATION

Sumber Dana Transaksi / Source of Fund *

Penghasilan / Income Bunga Simpanan / Interest Warisan / Inheritance Keuntungan Bisnis / Business Profit Orang Tua/Anak / From Parents/Children Suami/Istri / From Spouse Hibah / Grant Undian / Lottery Hasil Investasi / Investment Gain Lainnya / Others

Jika sumber dana lainnya, sebutkan / Specify other source of funds

Sumber Penghasilan / Income SourceIND *

BUSINESS PROFIT DRAWING FUND FROM HUSBAND OR WIFE FUND FROM PARENTS OR CHILDREN GRANT INVESTMENT GAIN LEGACY OTHERS REVENUE SAVING INTEREST

Penghasilan rata-rata per tahun / Annual Income *

< Rp 10 Juta > Rp 10 - 50 Juta > Rp 50 - 100 Juta > Rp 100 - 500 Juta > Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 Miliar

Tujuan Investasi / Investment Objective *

Keuntungan dari margin harga / Gain from price margins Investasi / Investment Spekulasi / Speculation Penghasilan / Income Lainnya / Others

Kepemilikan Aset Investasi Reksa Dana / Ownership *

Milik Sendiri / My Own Milik Orang Lain / Others

Tujuan investasi lainnya / Others

Jika milik orang lain, sebutkan / Specify

IV. DATA REKENING BANK / BANK ACCOUNT INFORMATION

Isi rekening yang relevan. Field bertanda * wajib diisi untuk rekening yang digunakan.

Rekening 1 / Bank Account 1 *

Nama Bank / Bank Name *

Cabang / Branch *

Nomor Rekening / Bank Account Number *

Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name *

Jenis Mata Uang / Account Currency *

Rekening 2 / Bank Account 2

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

Nomor Rekening / Bank Account Number

Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name

Jenis Mata Uang / Account Currency

Rekening 3 / Bank Account 3

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

Nomor Rekening / Bank Account Number

Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name

Jenis Mata Uang / Account Currency

V. DATA PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER

Pemilik Manfaat adalah pemilik sebenarnya dari dana yang diinvestasikan.

Apakah Anda merupakan Pemilik Manfaat? / Are you the Beneficial Owner? *

Ya / Yes Tidak / No

Nama Lengkap / Full Name

Nama Alias / Alias Name

Nomor Identitas / Identity Number

Alamat KTP / ID Address

Alamat Domisili / Domicile Address

Tempat Lahir / Place of Birth

Tanggal Lahir / Date of Birth

Kewarganegaraan / Nationality

WNI / Indonesian Citizen WNA / Foreign Citizen

Pekerjaan / Occupation

Alamat Perusahaan / Office Address

Nomor Telepon Perusahaan / Office Phone

Jenis Kelamin / Sex

Laki-laki / Male Perempuan / Female

Status Perkawinan / Marital Status

Lajang / Single Menikah / Married Janda/Duda / Widow/Widower

Penghasilan rata-rata per tahun / Annual Income

< Rp 10 Juta > Rp 10 - 50 Juta > Rp 50 - 100 Juta > Rp 100 - 500 Juta > Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 Miliar

Hubungan hukum dengan Nasabah / Relationship with Client

VI. DATA PENERIMA MANFAAT / BENEFICIARY DATA

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Nomor Telepon / Phone Number

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Nomor Telepon / Phone Number

Nama / Name

Hubungan / Relationship

Nomor Telepon / Phone Number

TANDA TANGAN / SIGNATURE

Gambarkan tanda tangan Anda di kotak berikut.

Nama Lengkap / Full Name *

Tanggal / DateTanggal diisi otomatis.

VII. PERNYATAAN / DECLARATION

Saya menyetujui pemberian informasi termasuk data pemilik manfaat dan menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar, lengkap, akurat, jujur, jelas dan tidak menyesatkan. Saya akan memberitahu PT Recapital Asset Management apabila ada perubahan terhadap informasi tersebut di atas.

Saya telah mendapatkan penjelasan dari PT Recapital Asset Management mengenai dasar, tujuan dan konsekuensi dari menyetujui pemberian data/informasi ini.

Saya menegaskan bahwa saya telah mengetahui risiko-risiko terkait Pasar Modal.

Saya menegaskan bahwa saya telah menerima prospektus atau dokumen keterbukaan Produk Investasi, informasi ringkas Produk Investasi, atau informasi penting lainnya sehubungan dengan Produk Investasi. Saya telah membaca serta memahami isinya dengan baik dan mengisi formulir ini dengan kesadaran penuh berdasarkan pengertian tersebut.

Saya menegaskan bahwa transaksi Produk Investasi saya lakukan berdasarkan informasi dalam prospektus atau dokumen keterbukaan dan informasi ringkas Produk Investasi yang disampaikan PT Recapital Asset Management.

Saya menegaskan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam Formulir ini akan selalu benar dan sah, serta saya berjanji akan segera melakukan pengkinian data jika terjadi perubahan terhadapnya.

Saya mengerti bahwa seluruh data yang disebutkan dalam Formulir ini dapat digunakan sebagai pengkinian data nasabah.

Saya tunduk pada Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku termasuk ketentuan OJK dan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi beserta perubahannya.

Saya mengizinkan PT Recapital Asset Management untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan, termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon atau sarana komunikasi lainnya, termasuk email, WhatsApp dan media elektronik lainnya, untuk kebutuhan KYC, transaksi dan hal terkait kepemilikan Reksa Dana.

Saya mengizinkan PT Recapital Asset Management untuk melakukan penutupan rekening saya apabila selama 3 bulan rekening saya berstatus tidak memiliki saldo.

Saya telah menerima salinan dari Formulir Pembukaan Rekening yang telah saya isi dan tandatangani.

Saya menyetujui data pribadi saya serta dokumen terkait CDD/EDD untuk dapat digunakan oleh Penyelenggara Layanan Administrasi Prinsip Mengenali Nasabah sesuai ketentuan yang berlaku.

Saya mengizinkan PT Recapital Asset Management untuk melakukan pengelolaan dan pemrosesan data pribadi untuk pembukaan rekening atau pengkinian data termasuk perubahan pihak ketiga sebagai fasilitas penunjang pemrosesan data sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir.

Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul kemudian hari antara saya dan RCAM tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan dapat diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa atau pengadilan.

Saya mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak RCAM dan RCAM berhak menunda atau menolak aplikasi ini sesuai peraturan perundang-undangan.

Formulir pembukaan rekening nasabah ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Otoritas Jasa Keuangan.

Saya telah membaca, memahami, dan menerima seluruh poin dari pernyataan dan syarat ketentuan di atas. *

Silakan gulir sampai bagian paling bawah pernyataan untuk mengaktifkan persetujuan.

VIII. PROFIL RISIKO DAN INVESTASI PEMODAL / INVESTOR'S RISK AND INVESTMENT PROFILE

Pilih satu jawaban untuk setiap pertanyaan. Sistem akan menghitung total poin.

Pilih horizon/jangka waktu investasi Anda / Investment horizon Panjang (> 3 tahun) (15) Menengah (> 1 tahun s/d 3 tahun) (10) Pendek (dalam 1 tahun) (5)

Berapa usia Anda saat ini / Current age 25 s/d 35 tahun (15) 36 s/d 50 tahun (10) > 50 tahun (5)

Hasil investasi manakah yang Anda inginkan / Required return Hasil tinggi dan cepat (15) Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (10) Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (5)

Tingkat risiko yang sanggup ditanggung / Risk level Tidak masalah dengan risiko tinggi (15) Bersedia mempertimbangkan risiko tertentu dengan hati-hati (10) Tidak menginginkan risiko (5)

Alokasi investasi reksa dana dari total aset / Allocation Lebih dari 50% (15) 25% s/d 50% (10) Kurang dari 25% (5)

Tujuan pemanfaatan hasil investasi / Objective Pendidikan anak atau hari tua/pensiun (15) Digunakan dalam waktu 3/5 tahun (10) Pendapatan jangka pendek (5)

Pengetahuan mengenai reksa dana / Knowledge Mengerti dengan baik mekanisme, jenis dan risiko (15) Mengerti secara umum industri reksa dana (10) Tidak mengerti dan baru pertama kali (5)

Pendapat mengenai risiko penurunan nilai / Loss tolerance Tidak mempermasalahkan kemungkinan rugi (15) Dapat menerima sedikit kerugian (10) Tidak menginginkan kerugian sedikitpun (5)

Total poin: 0 — Kategori: -

IX. FORMULIR DEKLARASI PERPAJAKAN / TAX DECLARATION

Nama Lengkap / Full Name *

Nomor Identitas / Identity Number *

Alamat Domisili / Current Residence Address *

Negara Domisili / Country of Residence *

Tempat Lahir / Place of Birth *

Tanggal Lahir / Date of Birth *

COMMON REPORTING STANDARD (CRS)

Apakah Anda memiliki NPWP di Indonesia? / Do you have tax ID in Indonesia? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki tax ID dari negara lain? / Tax ID outside Indonesia? *

Ya / Yes Tidak / No

Negara/Residensi Pajak / Country of Tax Residence

Nomor NPWP/TIN / Taxpayer Identification Number

Jika TIN tidak tersedia, alasan / Reason

FATCA

Apakah Anda memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda lahir di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki tempat tinggal/alamat korespondensi di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki standing instruction ke rekening di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki Surat Kuasa kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Apakah Anda memiliki in care of/hold mail address (U.S. P.O. BOX) di Amerika Serikat? *

Ya / Yes Tidak / No

Saya menyatakan bahwa saya adalah pemilik rekening (atau memiliki otorisasi untuk menandatangani mewakili pemegang rekening) terhadap semua rekening yang berkaitan dengan formulir ini.

Saya menegaskan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam Formulir ini adalah benar, akurat, dan lengkap.

Apabila terdapat perubahan kondisi yang mempengaruhi residensi pajak saya atau menyebabkan informasi menjadi tidak benar atau tidak lengkap, saya memahami bahwa saya wajib memberitahukan perubahan tersebut kepada PT Recapital Asset Management selambat-lambatnya 90 hari sejak terjadinya perubahan tersebut.

Saya memberikan persetujuan kepada PT Recapital Asset Management untuk memberikan data dan informasi saya kepada regulator atau otoritas pajak sesuai perjanjian pertukaran informasi keuangan.

Saya telah mendapatkan penjelasan dari PT Recapital Asset Management terkait tujuan dan tata cara pengisian Formulir Deklarasi Perpajakan ini.

Saya menyatakan data pajak yang saya berikan benar dan telah memahami deklarasi pajak. *

Periksa kembali seluruh data sebelum dikirim.

Setelah dikirim, data akan disimpan dan PDF formulir akan dibuat serta dikirim ke email Anda dan administrator.